DATOS GENERALES 	
Fecha de notificación	Día/ Mes/ Año	No.  de expediente medico  	
UBICACIÓN DE LA UNIDAD NOTIFICADORA	
Hospital:  	HRO	
Responsable del llenado:		Cargo	
DATOS PACIENTE	
Nombre:   		
No. CUI de paciente:   		Sexo	Mujer		Hombre		
EDAD l
Años

	FECHA DE NACIMIENTO   
Día
00	
Mes
00	
Año
00	

	LUGAR DE NACIMIENTO: 
LUGAR DE RESIDENCIA 	
Pueblo de origen  	Maya		Ladino/mestizo		Garífuna		Xinca		Otro:  	
Escolaridad	Ninguna		Primaria		Secundaria		Diversificado 		Universitario		
OCUPACION PRINCIPAL QUE DESARROLLO EN SU VIDA (desplegable)	SI 		SI	
Industria agrícola: administrativo (fincas)		Minero		
Industria agrícola: Jornalero/peón (fincas)		Comerciante 		
Agricultor de subsistencia		Ama de casa		
Profesional		Informal		
Oficinista		Servicios		
Otros especifiquen		
ACTIVIDAD ECONOMICA ACTUAL  	Estudiante, Trabajador, Desempleado, Jubilado 	
DATOS DE INGRESO 	
Fecha de ingreso a TRR   	Día	
Mes	
Año	

ETIOLOGIA (pueden indicar más de una)	
	SI		SI	
Enfermedad Renal Crónica de Causa no Tradicional  		Nefritis túbulo intersticial por biopsia		
Hipertensión arterial		Nefroangioesclerosis 		
Diabetes Mellitus		Amiloidosis		
Glomerulopatías con Biopsia		Nefropatía lúpica		
Enfermedad Poliquística 		Síndrome urémico hemolítico		
Uropatías obstructivas 		Mieloma		
Malformaciones congénitas nefro urológicas 		Otras		
Causa No determinada 				
COMORBILIDADES (puede indicar más de una)	
Portador Hepatitis B		Portador Hepatitis C		
Portador VIH				
MODALIDAD INICIAL DE TRR (desplegable, solo pueden indicar una de las tres opciones)	
	SI 		SI	
DIALISIS PERITONEAL		HEMODIALISIS		
TRASPLANTE RENAL	SI 		
A CONTINUACION DATOS DEL DONADOR	
DONADOR:	NACIONALIDAD	GUATEMALTECO/ EXTRANJERO	
	CORRELATIVO INTERNO 	HSJDD-001-2021
	FNIER-001-2021 	IGSS-001-2021	PRIV-001-2021	
	VIVO	Relacionado	Parentesco del donador con el receptor	padres, hermanos, hijos, tíos, primos, otros:                    	
		NO Relacionado		
	DONANTE DE CRITERIOS EXPANDIDOS		
	CADAVERICO
 	Fecha de muerte		
		tipo de donante	muerte encefálica	
			parada cardiaca	
		causa primaria de muerte	accidente cerebro vascular	anoxia cerebral	
			infecciones	tumores del SNC	
			trauma craneoencefálico	otras causas de muerte encefálica	
SEXO DEL DONADOR 	mujer	hombre	edad 	fecha nacimiento	
RESIDENCIA	departamento		municipio		
ESTADO ACTUAL (ESTO SE MODIFICA SOLO CUANDO EL CUI ES REPETIDO) 	
	FECHA	CAMBIO DE CENTRO DE ATENCION	SI	NO 	
DIALISIS PERITONEAL					
HEMODIALISIS					
TRASPLANTE RENAL					
CAUSA DE EGRESO DEL RGDT (solo se apertura cuando se pincha egreso del registro) 	
Fallecimiento (si responde SI por fallecimiento, debe indicar la causa)		cardiaca		cerebrovascular		
		infecciosa		por neoplasia		
		desconocida		otras		
Abandono		Indicación medica		Recuperación funcional		
Radicación en el exterior				

CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA

Ficha epidemiológica
RGDTR