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Unidad Notificadora
Información del paciente
Años Meses Días
Lugar de residencia
Información Clínica

Síntomas*
Signos y Sintomas Si No
Tenesmo
Fiebre
Ictericia
Falta de apetito
Tos
Dolor abdominal
Cefalea
Orina oscura
Vómitos
Calambres
Diarrea liquida
Deshidratación
Hepatoesplenomegalia
Disfagia
Parálisis muscular total
Diarrea con moco y sangre
Hipotensión
Rash Rosado en abdomen
Disfonía
Ataxia
Estreñimiento
Bradicardia
Otras
Especifique

Número de evacuaciones al día:
¿Ha recibido algún tratamiento?*   Si     No 
¿Cuál?*
Información Epidemiológica
Información Laboratorio

Muestras Laboratorio
Código Fecha toma Fecha recepción Tipo muestra Prueba realizada Fecha prueba Resultado

Datos de Laboratorio
CULTIVOS
Tipo Cultivo Si No Positivo Negativo Fecha Cultivo Descripción
SEROLOGIA
Otros resultados de laboratorio
Clasificación final del caso

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