..::Ficha Registro Guatemalteco de Diálisis y Transplante Renal::..

Fichas Epidemiológicas

Unidad Notificadora

Registro
Fecha Notificación*
Fecha Registro		26-04-2025

Institución*		MSPAS IGSS AGN ONG
MSPAS*
IGSS*
AGN*
ONG*
Digitador
Responsable:*				Cargo:*

Información del paciente

No. de Expediente médico
Nombres*
Apellidos*
CUI de paciente*

Sexo*
Edad*		Años Meses Días		F/Nacimiento*
Lugar de Nacimiento*

Lugar de residencia
Departamento*				Municipio*				Poblado
Dirección
Pueblo origen				Comunidad Lingüistica
Escolaridad*
Ocupación*
Especifique ocupación*
Actividad económica actual*

Datos Ingreso

Fecha ingreso a TRR:*

Semana Epidemiológica

?

ETIOLOGIA*

	ETIOLOGIA	Si	No
	ERC de causa no tradicional
	Hipertensión arterial
	Diabetes Mellitus
	Glomerulopatías con Biopsa
	Enfermedad Poliquística
	Uropatías obstructivas
	Malformaciones congénitas nefrourológicas
	Causa no determinada
	Nefritis túbulo intersticial
	Nefroangioesclerosis
	Amiloidosis
	Nefropatia lúpica
	Síndrome urémico hemolítico
	Mieloma
	Otras
	Especifique

COMORBILIDADES

	COMORBILIDADES	Si	No
	Portador de Hepatitis B
	Portador de Hepatitis C
	Portador VIH

Inicial de TRR

Modalidad inicial de TRR:*

DONANTE
Nacionalidad:*				Correlativo Interno:*
Donante:*
VIVO
Relacionado No relacionado
Parentesco del donador con el receptor*				Otro parentesco:*
DONANTE DE CRITERIOS EXPANDIDOS

CADAVERICO
Fecha de muerte:*				Tipo de donante:*
Causa primaria de muerte:*
Sexo del donador:*
Edad*		Años F/Nacimiento
Residencia
Departamento*				Municipio*

Estado Actual

Modalidad TRR				Fecha				Cambio de Centro de Atención
Institución
Centro de Atención MSPAS
Nefrólogo autoriza el cambio

Modalidad TRR

Fecha

Cambio Centro de Atención

Institución

Centro de Atención

Cambio autorizado por

EGRESO DEL RGDT

Egreso del Registro

Fecha Egreso del Registro:*
Causa de Egreso del RGDT:*
Causa de Fallecimiento:*				Otra Causa de Fallecimiento:*

Cancelar