DATOS PACIENTE	
Apellido(s)
	Nombre	
Sexo:	F	M	
EDAD
Años
	
Meses	
Días	

	Departamento	Municipio	
Teléfono 	Correo 	Poblado	
Dirección 	
DATOS CLÍNICOS	
Fecha Inicio  Síntomas
Día 
	
Mes	
Año	

	Días con 
síntomas 	Muerte	  SI	NO	Fecha primera consulta 
Día 
	
Mes	
Año	

	Fecha hospitalización 
Día 
	
Mes	
Año	

		Fecha 	       					
SÌNTOMAS	
Síntoma	Dónde 	Si	No	Síntoma 	Si	No	
Fiebre				Mialgias			
Artritis				Dolor de Espalda			
	Manos			Cefalea			
	Pies			Nauseas			
	Tobillos			Sangrado de Mucosas			
	Otros			Vómitos			
artralgias				Astenia			
Edema Periarticular				Meningoencefalitis			
Manifestaciones Cutáneas							
FACTORES DE RIESGO	
Viajó en los últimos 30 días previos al inicio de los síntomas	Sí	No	¿A dónde? 	
Recibió sangre en los últimos 30 días previos al inicio de los síntomas	Si 	No 	
LABORATORIO	
Exámen de muestras de sangre para la detección de infección por chikungunya	
Día 
	
Mes	
Año	

Fecha de Recolección	                            No recolectó muestra	
CLASIFICACIÒN FINAL	
Clasificación Final del caso	
	Sospechoso		Descartado		Confirmado		Confirmado por nexo epidemiológico 	
DATOS GENERALES	
UNIDAD 
NOTIFICADORA	Día
	
Mes	
Año	

Fecha de notificación
	No. De ficha
#*CODIGO*#	
UBICACIÓN DE LA UNIDAD NOTIFICADORA	
Área de Salud	Distrito	
Servicio	Otro (especifique)