MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA	FICHA EPIDEMIOLÓGICA
VIGILANCIA VIRUS RESPIRATORIOS – COVID 19	Versión: 2
Actualización febrero 2021	
1.	DATOS DE LA NOTIFICACIÓN	
UNIDAD NOTIFICADORA	Fecha de notiﬁcación	Día	Mes	Año	No. de ﬁcha (Código Unidad de Salud)	Evento
COVID19	Año	No.	
Área de Salud	Distrito	
Servicio u Hospital	Seguro Social (IGSS)		Establecimiento Privado	Especifique:	
Servicio donde se capta el caso	Consulta Externa		Emergencia		Encamamiento		UCI		Domicilio		Otro		Especifique: 	
Responsable del llenado del instrumento – Nombre completo		Cargo		
Teléfono 	 	Correo Electrónico		Firma y Sello		
2.	INFORMACIÓN PERSONAL DEL PACIENTE	
NOMBRE DEL PACIENTE    1er.  Nombre	2do. Nombre	
1er. Apellido	2do.  Apellido	Sexo	Masculino		Femenino		
Embarazada	Si		No		Edad Gestacional	Trimestre	Post Parto	Si		No		
Ocupación		Edad	Años:	Meses: 	Fecha de Nacimiento	DÍA	MES 	AÑO	
Código Único de Identificación		Nombre del Tutor		Teléfono del tutor		
Pueblo	Maya		Ladino/Mestizo		Garífuna		Xinca		Otro: (especifique)		
Escolaridad	Ninguna		Primaria		Secundaria		Diversificado		Universitario		No sabe		
3.	DIRECCIÓN DE RESIDENCIA	
Dirección:		Teléfono		
Departamento		Municipio		Comunidad / Aldea/Zona		
4.	ANTECEDENTES	
Caso sospechoso de reinfección	Si		No		Fecha de Diagnóstico		Lugar de Diagnóstico		
Recibió Vacuna de COVID-19	Si		No		No sabe		Número de dosis recibida de la vacuna COVID-19	Una dosis		Dos dosis		
Fecha de vacunación de la primera dosis	Día	Mes	Año	Tipo de vacuna recibida (1)		No. Fuente de Información de la Vacuna (2)		
Fecha de vacunación de la segunda dosis	Día	Mes	Año	Tipo de vacuna recibida (1)		No. Fuente de Información de la Vacuna (2)		
5.	DATOS CLINICOS	
FACTORES DE RIESGO	
Diabetes mellitus	Si		No		No sabe		Tratamiento con corticosteroides	Si		No		No sabe		
Enf. Pulmonar obstructiva crónica	Si		No		No sabe		Enfermedad hepática crónica	Si		No		No sabe		
Insuficiencia renal crónica	Si		No		No sabe		Cardiopatía crónica (hipertensión arterial)	Si		No		No sabe		
Cáncer	Si		No		No sabe		Disfunción Neuromuscular	Si		No		No sabe		
Asma	Si		No		No sabe		Obesidad	Si		No		No sabe		
Inmunosupresión	Si		No		No sabe		Otras: 		Si		No		No sabe		
Fecha de inicio de Síntomas	Día 	Mes	Año	<<<Sintomatología Al Momento De La Toma De Muestra>>>	
Fiebre ≥ 38º Centígrados	Si		No		No sabe		Perdida de Olfato	Si		No		No sabe		
Antecedentes de fiebre	Si		No		No sabe		Rinorrea	Si		No		No sabe		
Malestar general	Si		No		No sabe		Vómitos o diarrea	Si		No		No sabe		
Dolor muscular o de articulaciones	Si		No		No sabe		Disnea (dificultad para respirar)	Si		No		No sabe		
Dolor de cabeza	Si		No		No sabe		Estridor laríngeo	Si		No		No sabe		
Tos	Si		No		No sabe		Tiraje Subcostal	Si		No		No sabe		
Odinofagia	Si		No		No sabe		Otros:		Si		No		No sabe		
6.	INFORMACIÓN COVID-19	
Motivo de realización de la prueba para COVID-19	Trabajador de Salud		Regreso del Extranjero		Frontera		Contacto con Caso Confirmado		Búsqueda de Atención Médica		Otro		Especifique:	
¿Participó en algún evento social con presencia de caso(s) confirmados(s) en los últimos 14 días?	Si		Especifique: 	No		No sabe		
7.	MUESTRAS TOMADAS	
Se tomó muestra	Si		No		Tipo de muestra	Hisopado nasofaríngeo		Hora toma de muestra		Fecha de toma de muestra	Día	Mes	Año	
						Hisopado orofaríngeo								
Virus detectado:		
8.	VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA	
Vigilancia ETI (Pacientes ambulatorios)		Vigilancia IRAG (Pacientes hospitalarios)		
IRAG/ETI en trabajador de salud 	Si		No		
Defunción relacionada con IRAG/ETI de causa desconocida	Si		No		
Clasificación	Confirmado		Confirmado por nexo Epidemiológico		Sospechoso		Probable		Descartado		
9.	EVOLUCIÓN DEL PACIENTE	
El paciente fue Hospitalizado	Si		No		Fecha de Hospitalización		No. Expediente Clínico		
Ingreso A Encamamiento	Si		No		Ingreso A Observación	Si		No		
Ingreso A UCI	Si		No		Tubo Endotraqueal  	Si		No		
					Ventilación Asistida	Si		No		
Referido A Otro Hospital:	Si		No		¿Cuál?		
Fecha de recuperación/ egreso/fallecimiento	Día	Mes	Año	Condición del paciente al egreso	Vivo		Muerto		

(1)  Tipo de vacuna:	

*	
Pfizer Biontech	
*	
Moderna	
*	
Astra Zeneca/Oxford	
*	
Sputnik	
*	
Jhonson&Jhonson	
* 	
Otras (especifique)	

(2) Fuente de información de la vacuna:	
1	Carné de vacunación revisado en físico	2	Registro nominal en papel	3	Registro nominal nacional (Electrónico)	4	Expediente clínico	5	Otros registros del PAI	
6	Carné de vacunación leído por teléfono	7	Reporte verbal sin carné	8	Sin información