MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA	FICHA EPIDEMIOLÓGICA
VIGILANCIA VIRUS RESPIRATORIOS – COVID 19	
1.	DATOS DE LA NOTIFICACIÓN	
UNIDAD
NOTIFICADORA	Fecha de
notiﬁcación	Día	Mes	Año	No. de ﬁcha (Código Unidad de Salud)	Evento
COVID19	Año	No.	
Área de Salud	Distrito	
Servicio u Hospital	Seguro Social (IGSS)		Establecimiento Privado	Especifique:	
Servicio donde se capta el caso	Consulta Externa		Emergencia		Encamamiento	UCI		Domicilio		Otro		Especifique:	
Responsable del llenado del instrumento – Nombre completo		Cargo		
Teléfono		Correo Electrónico		Firma y Sello		
2.	INFORMACIÓN PERSONAL	
NOMBRE DEL PACIENTE 1er. Nombre	2do. Nombre	
1er. Apellido	2do. Apellido	Sexo	Masculino		Femenino		
Embarazada	Si		No		Edad Gestacional	Trimestre	Post Parto	Si		No		
Ocupación		Edad	Años:	Meses:	Fecha de Nacimiento	DÍA	MES	AÑO	
Código Único de Identificación		Nombre del Tutor		Teléfono del tutor		
Pueblo	Maya	Ladino/Mestizo		Garífuna		Xinca		Otro: (especifique)		
Escolaridad	Ninguna	Primaria		Secundaria		Diversificado		Universitario		No sabe		
3.	DIRECCIÓN DE RESIDENCIA	
Dirección:		Latitud	Longitud	Teléfono		
Departamento		Municipio		Comunidad / Aldea/Zona		
4.	DATOS CLINICOS	
Enfermedades Asociadas	
Diabetes Mellitus	Si		No		No Sabe		Tratamiento Con Corticosteroides	Si		No		No Sabe		
Enf. Pulmonar Obstructiva Crónica	Si		No		No Sabe		Enfermedad Hepática Crónica	Si		No		No Sabe		
Insuficiencia Renal Crónica	Si		No		No Sabe		Cardiopatía Crónica (Hipertensión Arterial)	Si		No		No Sabe		
Cáncer	Si		No		No Sabe		Disfunción Neuromuscular	Si		No		No Sabe		
Asma	Si		No		No Sabe		Obesidad	Si		No		No Sabe		
Inmunosupresión	Si		No		No Sabe		Otras:		Si		No		No Sabe		
Fecha de inicio de Síntomas	Día	Mes	Año	<<<Sintomatología Al Momento De La Toma De Muestra>>>	
Fiebre ≥ 38º Centígrados	Si		No		No Sabe		Perdida de Olfato	Si		No		No Sabe		
Antecedentes De Fiebre	Si		No		No Sabe		Rinorrea	Si		No		No Sabe		
Malestar General	Si		No		No Sabe		Vómitos o Diarrea	Si		No		No Sabe		
Dolor Muscular O De Articulaciones	Si		No		No Sabe		Disnea (Dificultad para Respirar)	Si		No		No Sabe		
Dolor De Cabeza	Si		No		No Sabe		Estridor Laríngeo	Si		No		No Sabe		
Tos	Si		No		No Sabe		Tiraje Subcostal	Si		No		No Sabe		
Odinofagia	Si		No		No Sabe		Otros:		Si		No		No Sabe		
5.	INFORMACIÓN COVID-19	
Motivo de realización de
la prueba para COVID-19	Trabajador
de Salud		Regreso del
Extranjero		Frontera		Contacto con
Caso Confirmado		Búsqueda de
Atención Médica		Otro		Especifique:	
Ha visitado algún Servicio de Salud en los 14 días previos al inicio de Síntomas	Si		Especifique:	No		No Sabe		
Especifique nombre y fecha del caso o casos confirmados si se tuvo el contacto:	
Ha estado en contacto con algún caso confirmado en los 14 días previos al inicio de
Síntomas	

Si		

No		

No Sabe		1.	Fecha De Primer
Contacto		Fecha de Ultimo
Contacto		
							2.	Fecha De Primer
Contacto		Fecha de Ultimo
Contacto		
							3.	Fecha De Primer
Contacto		Fecha de Ultimo
Contacto		
Participó en algún evento social con presencia de caso(s) confirmados(s)	Si		Especifique:	No		No Sabe		
País probable de exposición del caso notificado		Número de contactos vigilados para el caso notificado		
Clasificación	Confirmado		Sospechoso		Probable		Descartado		
6.	MUESTRAS TOMADAS	
Se tomó muestra	Si		No		Tipo de muestra		Hora toma de
muestra		Fecha de toma
de muestra	Día	Mes	Año	
Virus detectado:		
7.	TIPO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA	
Vigilancia ETI (Pacientes ambulatorios)		Vigilancia IRAG (Pacientes hospitalarios)		
IRAG/ETI en trabajador de salud	Si		No		
IRAG/ETI en personas que han viajado a zonas con circulación de virus respiratorios de potencial pandémico en dos semanas previas a enfermar	Si		No		
Caso de IRAG/ETI en persona previamente sana con deterioro clínico y que no responde a tratamiento	Si		No		
Defunción relacionada con IRAG/ETI de causa desconocida	Si		No		
8.	EVOLUCIÓN DEL PACIENTE	
El paciente fue Hospitalizado	Si		No		Fecha de Hospitalización		No. Expediente Clínico		
Ingreso A Encamamiento	Si		No		Ingreso A Observación	Si		No		
Ingreso A UCI	Si		No		Tubo Endotraqueal	Si		No		
					Ventilación Asistida	Si		No		
Referido A Otro Hospital:	Si		No		¿Cuál?		
Fecha de recuperación/ egreso/fallecimiento	Día	Mes	Año	Condición del paciente al egreso	Vivo		Muerto