DATOS PACIENTE	
Apellido(s)
	Nombre	
Sexo:	F	M	
EDAD
Años
	
Meses	
Días	

	Departamento	Municipio	
Comunidad/localidad/poblado	Teléfono	Correo electrónico	
Dirección completa	
Grupo Étnico	Maya		Ladino/mestizo		Garífuna		Xinca		Otro:		
DATOS CLÍNICOS	
Fecha Inicio Síntomas

Día 
	
Mes	
Año	

	Días con síntomas 	Fecha de Primera Consulta

Día 
	
Mes	
Año	

	Hospitalizado 	Si		No		
			Día 
	
Mes	
Año	

 Dónde:______________________________	
				
SIGNOS Y SÍNTOMAS	
Signos y síntomas	Si	No	Signo y síntoma	Si	No	
Fiebre			Exantema maculopapular (rash)			
Conjuntivitis no purulenta			Sudoración			
Cefalea			Tos			
Astenia			Diarrea			
Dolor retro -orbitario			Dolor abdominal			
Anorexia			Edema en articulaciones			
Vómitos			Artralgias			
Vómitos con sangre			Artritis			
Hemorragia de encías			Manifestaciones neurológicas			
Hemorragia vaginal			Especifique:			
Hemorragia urinaria				
Enterorragia				
Melena				
Petequias				
Epistaxis				
Mialgias				
Piel fría				
				
Para pacientes
embarazadas	FUR: _____ /______ /_______     
Semanas de embarazo: _______
Fecha prob. de parto: ____/____/____	Datos del recién nacido
Fecha de nacimiento: ____ /___ /____
Lugar:___________________________    
Peso: _____ Lbs.    Vivo        muerto  	Malformaciones congénitas visibles:
SI       NO      Especifique: _________
______________________________	
FACTORES DE RIESGO	
Viajó en los últimos 15 días previos al inicio de los síntomas	Sí	No	¿A dónde? 	
Recibió sangre en los últimos 15 días previos al inicio de los síntomas	Si	No	
¿Hay otros enfermos con los mismos síntomas en la familia? (familia, localidad, población)	Si	No	
¿Almacena agua en pilas, toneles, u otros recipientes?	Si	No	
Ha tenido dengue anteriormente:	Si		No		No sabe		Cuando?	Mes:	Año:	
Ubicación de la vivienda:	Urbana		Rural	Urbana-rural		No. Habitantes por casa		
¿Hay chatarra, recipientes inútiles y/o  llantas en su patio o alrededores? 	Si 		No 		
DATOS GENERALES	
ENFERMEDAD VECTORIAL
	Día
	
Mes	
Año	

Fecha de notificación	No. De ficha
DCZ03030062021/___/______	
DENGUE				
CHIKUNGUNYA				
ZIKA				
UBICACIÓN DE LA UNIDAD NOTIFICADORA	
Área de Salud	Distrito	
Servicio	Otro (especifique)	

FACTORES DE RIESGO	
Ubicación vivienda menos 100 metros de: cementerio, chatarrera y llanteras	Si		No		
Vivienda cerrada a la vecindad	SI		No		Disponibilidad de agua domiciliar	SI		No		
LABORATORIO	
Fecha de recolección de muestra:	día	mes	año	No recolectó muestra:		
    RESULTADOS	
Tipo de Muestra	Suero		Orina		
Serología IgM	SI	NO	Positivo	Negativo	Fecha  del resultado		
Serología NS1	SI	NO	Positivo	Negativo	Fecha  del resultado		
RT-PCR	SI	NO	Positivo	Negativo	Fecha  del resultado		
Detección Viral Dengue:	1	2	3	4	
Detección  Viral Chikungunya		Detección  viral Zika		

CLASIFICACION FINAL DEL CASO: 	Dengue		Chikungunya		Zika		
Sospechoso		Probable		Confirmado		Confirmado por nexo epidemiológico		
Condición egreso:	Vivo		Muerto 		Traslado otro hospital		Contraindicado		
Responsable llenado ficha	Nombre:	
Cargo:	Fecha