DATOS GENERALES	
UNIDAD 
NOTIFICADORA	Día
	
Mes	
Año	

Fecha de notificación
	No. De ficha
DES240231320260/___/______	
UBICACIÓN DE LA UNIDAD NOTIFICADORA	
Área de Salud	Distrito	
Centro de Salud	Puesto de Salud	Centro de convergencia	
Servicio	Otro (especifique)	
Establecimiento  Privado		Hospital	
RESPONSABLE DEL LLENADO DEL INSTRUMENTO - Nombre	Cargo	
Establecimiento: Publico, privado, ONG, seguro social		
DATOS PACIENTE	
NOMBRE DEL PACIENTE 1er.  Nombre
	2do. Nombre	
1er. Apellido	2do.  Apellido	
EDAD
Años
	
Meses

	FECHA DE NACIMIENTO
Día
	
Mes	
Año	

	LUGAR DE RESIDENCIA    Dirección:
	
Departamento
	Municipio	Localidad	Sexo	F	M	
Pueblos:	Maya		Mestizo		Garífuna		Xinca		Otro:	
Nombre de la madre, padre o encargado		
Relación de parentesco		Edad de la Madre		
Nombre Jefe de Hogar		
DATOS CLÍNICOS	
Sintomatología actual	FECHA DE DETECCIÓN
Día
	
Mes	
Año	

	Menor de 6 meses lactancia materna exclusiva	Si		No		
		De 6 meses a 2 años lactancia materna	Si		No		
Talla en centímetros al nacer	
	
Peso en kilogramos al nacer	

Talla en centímetros primer contacto	
	
Peso en kilogramos primer contacto	

Ha recibido tratamiento por desnutrición anteriormente:	
Si	
	
No	
	
No Sabe	
	
Cuándo:	

Presenta actualmente	

Signos y/síntomas de peligro	
Si	
No	
No sabe	
Signos y/síntomas de peligro	
Si	
No	
No sabe	

Tos	

	
Fiebre	

	

Diarrea	

	
Edema	

	

En los últimos 15 días ha tenido	

Tos	

	
Fiebre	

	

Diarrea	

	
Edema	

	

Presencia de edema anteriormente	
Si	
	
No	

¿Hace cuánto?	

	
Niño Especial	SI		NO		
DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE	
Diagnóstico clínico	Kwashiorkor		
	Marasmo 		
	Kwashiorkor- Marasmático		
Diagnóstico por medición : (P/T)	Moderado		
	Severo		
General	Referido	Si		No		
	¿Donde?		No sabe		
	Condición	Vivo		Muerto