CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA

Ficha Vigilancia centinela de ERC

DATOS GENERALES	
Día	
Mes	
Año	

Fecha de notificación:	No. de Expediente médico:
	
Ubicación de la unidad notificadora	
Área de Salud	Hospital: Escuintla, Regional de Occidente, San Benito Peten , Chimaltenango (desplegable) 	
Responsable del llenado:		Cargo:  	
DATOS PACIENTE	
NOMBRE DEL PACIENTE    1er.  Nombre	2do. Nombre	
1er. Apellido	2do.  Apellido	De casada	
EDAD
Años

	FECHA DE NACIMIENTO
Día
	
Mes	
Año	

	LUGAR DE RESIDENCIA    Dirección:_______________________
Lugar de Procedencia:  _________________________________
No. Teléfono: _____________________________
No. Teléfono de un familiar __________________	
Departamento de residencia
	Municipio de residencia 	Comunidad de residencia	Sexo	M		H		
PUEBLO DE ORIGEN  	Maya		Desplegable: __	Ladino/mestizo		Garífuna		Xinca		Otro:  	
ESCOLARIDAD 	Ninguno		Primaria		Secundaria 		Diversificado		Universitario		
OCUPACION	SI	NO	MANEJA PLAGUICIDAS: CUAL 	
Industria agrícola:  administrativos (fincas)				
Industria agrícola: Jornalero/peón (fincas)				
Agricultor de subsistencia				
Estudiante				
Profesional				
Minero				
Comerciante 				
Ama de casa				
Otros especifique			
DATOS CLÍNICOS	
FECHA DE PRIMERA CONSULTA 
	Día
	
Mes	
Año	

SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS	
	SI	NO		SI	NO 	
Edema			Nicturia 			
Anorexia 			DHE			
Nausea 			Anemia 			
Orina espumosa 			Vómitos 			
Fatiga 			Sangre en orina 			
Trastornos del sueño			Otros			
EXAMEN FISICO y LABORATORIOS	
Presión arterial:  _____________	Peso Kg.: ___________	
Talla cm.		IMC	Bajo peso: < 18.5	Adecuado: 18.5-24.9	Sobre peso: 25-29.9	Obeso: >30	
Creatinina sérica 		Albuminuria		Proteinuria		
Creatinina urinaria		Índice A/C: 	A1: <30mg/g	A2: 30-300 mg/g	A3: >300mg/g	
TFGe	G1:  >/=  90		G2: 60-89		G3a:  45-59		
	G3b:  30-44		G4:  15-29		G5:  <15		
FACTORES DE RIESGO	
	SI	NO 		SI	NO 	
Consumo de AINES			Antecedentes de intoxicación por Plaguicidas			
Hipertensión arterial			Antecedentes de alcoholismo			
Diabetes   Mellitus			Antecedentes de tabaquismo 			
Síntomas urinarios recurrentes			Rehidratación inadecuada    	
Urolitiasis			•	Consumo de bebidas energizantes			
Antecedentes de ERC familiar			•	Consumo de bebidas carbonatadas 			
CLASIFICACION	
 ERC 	SI		NO 		
CLASIFICACION  POR ESTADIOS                        (desplegable 1 al 5)	1	2	3a	3b	          4	5	
Categoría por color            Desplegable	Verde: no hay enfermedad renal si no existen otros marcadores	Amarillo: riesgo moderado  	Naranja: riesgo alto	Rojo: riesgo muy alto	
CLASIFICACION  POR CATEGORIAS (desplegable)	ERC		ERCnT		
SEGUNDO CONTROL (solo casos sospechosos)	
FECHA DE SEGUNDA  CONSULTA 
	Día
	
Mes	
Año	

EXAMEN FISICO y LABORATORIOS	
Presión arterial:  _____________	Peso Kg: ___________	
Talla cm.		Hemoglobina Glicosilada (HbA1c)	<5.7%: normal	5.7 - 6.4: prediabetes	>6.5%: DM	
IMC:	Bajo peso: < 18.5	Adecuado: 18.5-24.9	Sobre peso: 25-29.9	Obeso: >30	
Creatinina sérica 		Albuminuria		Proteinuria		
Creatinina urinaria		Índice A/C:  	A1: <30mg/g	A2: 30-300 mg/g	A3: >300mg/g	
TFGe	G1:  >/=  90		G2: 60-89		G3a:  45-59		
	G3b:  30-44		G4:  15-29		G5:  <15		
Biopsia renal 		USG renal		
CLASIFICACION	
ERC	Confirmado		Descartado		
CLASIFICACION  POR ESTADIOS (desplegable 1 al 5)	1	2	3a	3b	4	5	
Categoría  albuminuria por color       Desplegable	Verde: no hay enfermedad renal si no existen otros marcadores	Amarillo: riesgo moderado  	Naranja: riesgo alto	Rojo: riesgo muy alto	
CLASIFICACION  POR CATEGORIAS (desplegable)	ERC		ERCnT		
REFERIDO A:                    (desplegable)	 Nefrólogo	Médico Internista	otro Hospital CUAL: