DATOS GENERALES	
ETA a investigar	UNIDAD NOTIFICADORA	Fecha de notificación
Día	
Mes	
Año	

	No. Ficha:	
UBICACIÓN DE LA UNIDAD NOTIFICADORA	
Área de Salud:	Distrito:	
Servicio:	Otro (especifique)	
Establecimiento Privado		RESPONSABLE DEL LLENADO DEL INSTRUMENTO – Nombre
	Cargo:	
DATOS PACIENTE	
NOMBRE DEL PACIENTE    1er.  Nombre
	2do. Nombre	
1er. Apellido

	2do.  Apellido	Apellido de casada	
EDAD
Años	
Meses	

	FECHA DE NACIMIENTO
Día	
Mes	
Año	

	LUGAR DE RESIDENCIA    Dirección:
	Unidad de Residencia:
	
Departamento:	Municipio:	Localidad/ Aldea:	Sexo	F		M		
Grupo Étnico:	Maya		Ladino/mestizo		Garífuna		Xinca		Otro:	Teléfono:		
Ocupación:	
	Lugar de Trabajo:		Número de miembros de la familia		
Escolaridad	Analfabeto		Alfabeto		Primaria		Básico		Diversificado		Universitario		
DATOS CLÍNICOS	
Sintomatología Actual	FECHA DE INICIO DE SINTOMAS
Día
	
Mes	
Año	

	HOSPITALIZACIÓN	SI		NO		FECHA DE HOSPITALIZACION
Día
	
Mes	
Año	

		Nombre del Hospital:		
Signos/síntomas	
SI	
Signos/síntomas	
SI	
Signos/síntomas	
SI	
Signos/síntoma	
SI	
Signos/síntomas	
SI	

Tenesmo	
	
Fiebre	
	
Ictericia	
	
Cefalea	
	
Tos	

Dolor Abdominal 	
	
Falta de apetito	
	
Orina oscura	
	
Vómitos	
	
Calambres	

Diarrea Liquida 	
	
Deshidratación	
	
Hepatoesplenomegalia	
	
Disfagia	
	
Parálisis muscular total	

Diarrea con moco y sangre	
	
Hipotensión	
	
Rash Rosado en abdomen	
	
Disfonía	
	
Ataxia	

Estreñimiento	
	
Bradicardia	
	
Otros (especificar)	

Número de evacuaciones al día:	
	
¿Ha recibido algún tratamiento?	
SI	
	
NO	
	
¿Cuál?	

FACTORES DE RIESGO	
¿Viajo en las últimas tres semanas?	SI		NO		¿A dónde?		
Alimentos consumidos en los últimos 5 días	Mariscos crudos 		Quesos		Pasteles		Fruta		
	Mariscos cocidos		Ensaladas		Enlatados		Arroz		
	Jugos Naturales		Otras (descríbalos)	
Alimentos preparados en:	Casa		Calle		¿Dónde?	
¿Es manipulador de alimentos?	SI		NO		¿Dónde?	
Tipo de abasto de agua	Domiciliar con cloro		Embotellada		Pozo		Llena cantaros		
	Domiciliar sin cloro		Camión Cisterna		Rio		Otras: 	
¿Almacena agua?	SI		NO		¿Qué tratamiento le dan al agua de beber?	Ninguno		Hervir		
Método sodis		Cloro		Filtración		Otros (descríbalos)	
Disposición de excretas	Letrina		Inodoro		Aire Libre		
¿Hay otro miembro de la familia enfermo?	  SI		NO		¿Quién?	
RESULTADOS DE LABORATORIO	
¿Realizo toma de muestras y pruebas de Laboratorio?	SI		NO		Envió de muestras:	Laboratorio Local		LNS		
Código de Muestra	Fecha Toma de Muestra	Fecha Recepción de Muestra	Tipo de Muestra	Prueba Realizada a Muestra	Fecha de Prueba	Resultado

							

CULTIVOS		SI	NO	Resultados de Cultivos: 	Fecha del cultivo: 	Descripción de Resultados 	
	Hemocultivo			Positivo		Negativo		          /            /	Descripción: 	
	Coprocultivo			Positivo		Negativo		         /            /	Descripción:	
	Mielocultivo			Positivo		Negativo		        /            /	Descripción:	
SEROLOGIA	Resultados:	Valor Reportado	Resultados:	Valor Reportado	
	Recuento de Glóbulos Blancos:		Bilirrubina Total:		
	Bilirrubina Directa:		Bilirrubina Indirecta		
Otros Resultados de Laboratorio:
	
CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO	
Clasificación del Caso:	Sospechoso		Clínico		Confirmado		Nexo Epidemiológico		Descartado		
Condición de Caso:	Vivo		Fallecido		DIAGNOSTICO FINAL: