MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA	FICHA EPIDEMIOLÓGICA
VIGILANCIA VIRUS RESPIRATORIOS	
Hospital	 	Semana epidemiológica 		
Fecha de Hospitalización	Día	
Mes	
Año	

	No. Expediente clínico		
Vigilancia ETI		Vigilancia de IRAG		
Vigilancia Inusitada			
IRAG en trabajador de salud 	SI		NO		
IRAG en personas que han viajado a zonas con circulación de virus respiratorios de potencial pandémico en dos semanas previas a enfermar	SI		NO		
Caso de IRAG en persona previamente sana con deterioro clínico y que no responde a tratamiento	SI		NO		
Defunción relacionada con IRAG de causa desconocida	SI		NO		
Caso de IRAG que se asocia con enfermedad en aves/animales 	SI		NO		
DATOS GENERALES	
UNIDAD  NOTIFICADORA	Fecha de notiﬁcación	Día	Mes	Año	No. de ﬁcha (Código Unidad de Salud)	Evento	Año	No.	
UBICACIÓN DE LA UNIDAD NOTIFICADORA	
Área de Salud	Distrito	
Servicio	Otro (especifique)	Establecimiento Privado		
Servicio donde se capta el caso	Coex		Emergencia		Encamamiento		UCI		
Responsable del llenado del instrumento – Nombre completo	Cargo	
Teléfono / correo 	 	Firma y Sello	
1. DATOS PACIENTE	
NOMBRE DEL PACIENTE    1er.  Nombre	2do. Nombre	
1er. Apellido	2do.  Apellido		
EDAD	FECHA DE NACIMIENTO	Sexo	F	 	M	 	Ocupación	
Años	Meses	Días	Día	Mes	Año							
Pueblo	Maya	 	Ladino / mestizo	 	Garífuna	 	Xinca	 	Otro	
Escolaridad	Ninguna		Primaria		Secundario		Diversificado		Universitario		No sabe		
LUGAR DE RESIDENCIA   Dirección	Teléfono		
Departamento		Municipio		Comunidad / Aldea		
Procedencia		Nombre del responsable o tutor del paciente		
Dirección de la persona responsable o acompañante		Teléfono		
Antecedente de vacunación:	
Cuenta con carnet de vacunación	SI		NO		Vacuna contra inﬂuenza	SI		NO		No sabe		No. Dosis		Fecha última dosis				
BCG	SI		NO		No sabe			Neumococo	SI		SI		No sabe		Fecha última dosis				
Tos-ferina	SI		NO		No sabe		Fecha última dosis				Haemophilus	SI		NO		No sabe		Fecha última dosis				
Uso de antivirales para la enfermedad actual:	SI		NO		No sabe		Cuál antiviral		Fecha inicio				
Condiciones médicas subyacentes	
Embarazada	SI		NO		Edad Gestacional	Semanas	Post Parto	SI		NO		
Enfermedades asociadas	
Diabetes Mellitus	SI		NO		No sabe		Tratamiento con corticosteroides	SI		NO		No sabe		
Enf. Pulmonar obstructiva Crónica	SI		NO		No sabe		Enfermedad Hepática crónica	SI		NO		No sabe		
Insuﬁciencia renal crónica	SI		NO		No sabe		Cardiopatía crónica 	SI		NO		No sabe		
Cáncer	SI		NO		No sabe		Disfunción neuromuscular	SI		NO		No sabe		
Asma	SI		NO		No sabe		Obesidad	SI		NO		No sabe		
Inmuno supresión	SI		NO		No sabe		Otras	SI		NO		No sabe		
DATOS CLÍNICOS	
Sintomatología actual	
Fiebre ≥ 38º centígrados	SI		NO		No sabe		Adenopatía	SI		NO		No sabe		
Antecedentes de fiebre	SI		NO		No sabe		Rinorrea	SI		NO		No sabe		
Malestar general	SI		NO		No sabe		Nauseas o vómitos	SI		NO		No sabe		
Dolor muscular o de articulaciones	SI		NO		No sabe		Disnea	SI		NO		No sabe		
Dolor de cabeza	SI		NO		No sabe		Estridor laríngeo	SI		NO		No sabe		
Tos	SI		NO		No sabe		Tiraje subcostal	SI		NO		No sabe		
Odinofagia	SI		NO		No sabe		Otros:		SI		NO		No sabe		
Fecha inicio de síntomas: 				Diagnóstico de ingreso:		
Evolución del paciente	
Ingreso a encamamiento	SI		NO		Ingreso a observación	SI		NO		
Ingreso a UCI	SI		NO		Tubo endotraqueal  	SI		NO		
					Ventilación asistida	SI		NO		
Referido a otro hospital: 		SI		NO		¿Cuál?		
Fecha de egreso				Condición del paciente al egreso	Vivo		Muerto		
Diagnóstico de egreso		
MUESTRAS TOMADAS	
Se tomó muestra	SI		NO		Tipo de muestra		Hora toma de muestra		Fecha de toma	Día
	Mes	Año	
Virus detectado: