DATOS GENERALES	No. De ficha
MDA300200220260/___/______	
FECHAS DE  
NOTIFICACIÓN/CAPTACION	Día
	
Mes	
Año	

1.Fecha de notificación/Captación (vivo)
Día
	
Mes	
Año	

2.Fecha de referencia del caso: (vivo)
	
3.Fecha de ingreso unidad mayor complejidad (vivo)

Día
	
Mes	
Año	

UBICACIÓN DE LA UNIDAD NOTIFICADORA	
Área de Salud	Distrito	
Centro de Salud	Puesto de Salud	Centro de convergencia	
Servicio	Otro (especifique)	
Establecimiento  Público		Hospital	
RESPONSABLE DEL LLENADO DEL INSTRUMENTO – Nombre	Cargo	
Establecimiento 
Privado		
DATOS DEL FALLECIDO	
NOMBRE DEL PACIENTE    1er.  Nombre
	2do. Nombre	
1er. Apellido	2do.  Apellido	
EDAD        
Años
	
Meses

	FECHA DE NACIMIENTO
Día
	
Mes	
Año	

	LUGAR DE RESIDENCIA    Dirección:
	
Departamento
	Municipio	Localidad/comunidad/caserío	Sexo	F	M	
GRUPO  ÉTNICO	Maya		Ladino/mestizo		Garífuna		Xinca			Otro			
Talla/longitud en cms (Primer contacto)		Peso en kilogramos (Primer contacto)		
Diagnostico nutricional: (antro/clínico)		
Talla/longitud en cms (último control o monitoreo)		Peso en kilogramos (último/control, monitoreo)		
Diagnostico nutricional: (antrop/clínico)		
DATOS DE/MADRE/PADRE/ENCARGADA(O) 	
NOMBRE 		Edad		
Grupo Étnico	No indica		Maya		Ladino/mestizo		Garífuna		Xinca		
Escolaridad	Ninguna		Primaria		Básico		Diversificado		Universitario		
Estado civil/Coyugal:	Soltera /o:		Casada/o:		Viuda/o: 		Divorciada/o:	Unida/o:		
FACTORES DE RIESGO	
ANTECEDENTE DE BAJO PESO AL NACER		SI	NO	DISPOSICION ADECUADA DE EXCRETAS	SI	NO	
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA  < 6 MESES	SI	NO	VISITA DOMICILIARIA DEL PERSONAL	SI	NO	
LACTANCIA MATERNA CONTINUADA HASTA LOS 2 AÑOS	SI	NO	RECIBE (IÓ) AYUDA ECONOMICA O PROG. SOCIAL	SI	NO	
ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS A PARTIR DE LOS 6 meses	SI	NO	RECIBIÓ TRATAMIENTO MEDICO	SI	NO	
HERMANOS (as) (menores de 5 años )CON PROBLEMAS DE DESNUTRICIÓN aguda	SI	NO	RECIBIÓ TRATAMIENTO NUTRICIONAL	SI	NO	
DIFICULTAD EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD	SI	NO	VISITA DOM. DE SEGUIMIENTO DEL CASO	SI	NO	
DISPONIBILIDAD DE AGUA SEGURA PARA CONSUMO	SI	NO	FRECUENCIA DE SEGUIMIENTO DEL CASO	No. VECES		

INFORME DE ACTUACIONES  Y DEMORAS EN LA COMUNIDAD Y TRES NIVELES DE ATENCIÓN	
Lugar	Fecha	Fue atendido por (poner X en casilla correspondiente)	Asistencia
Nutricional	SI /NO	Existencia
Insumos	Tipo de Demora 
(si/no)	
					SI /NO(especificar)		

COMUNIDAD
(PEC)		Vigilante de Salud		SE APLICÓ ASISTENCIA  SEGÚN PROTOCOLO			Identificación señales de peligro		
		Facilitador Comunitario							
		Educadora					Toma decisión traslado del niño		
		Auxliar de  Enfermería							
		Enfermera					Hay dificultad para el traslado		
		Estudiante EPS					Atención inadecuada en el servicio de salud		
		Médico					Observaciones:	
		Otro: 		Alimentos locales (especificar)		
1er. Nivel de Atención		Educadora		SE APLICÓ ASISTENCIA  SEGÚN PROTOCOLO			Identificación señales de peligro		
		Aux Enfermería							
		Enfermera					Toma decisión traslado del niño		
		Estudiante EPS							
		Médico					Hay dificultad para el traslado		
		Otro: 					Atención inadecuada en el servicio de salud		
							Observaciones:	
				Alimentos locales( especificar)		
2º. Nivel de Atención		Educadora		SE APLICÓ ASISTENCIA  SEGÚN PROTOCOLO			Identificación señales de peligro		
		Aux Enfermería							
		Enfermera					Toma decisión traslado del niño		
		Estudiante EPS							
		Nutricionista 					Hay dificultad para el traslado		
		Médico					Atención inadecuada en el servicio de salud		
		Otro: (especificar)		Alimentos locales: (especificar)	Observaciones:	
3er. Nivel de Atención		Médico		SE APLICÓ ASISTENCIA  SEGÚN PROTOCOLO			Observaciones:	
		Aux Enfermería						
		Enfermera						
		Nutricionista						
		Estudiante EPS						
		Otros:		Otros tratamientos tanto médicos/ nutricionales: 

	

COMPLICACIONES:

	DHE		
						Neumonía		
						Diarrea		
						Fiebre		
						Dificultad Respiratoria		
						Edema G- II		
						Edema G– III		
						Dificultad al tragar  o comer		
						No apetito		
						Palidez palmar		
						Conciencia alterada		
						Otra:		

DATOS DE LA DEFUNCIÓN:	
Causas de Defunción:	Causa Básica:	Causa Directa:

	Causa asociada:	
Fecha y lugar de defunción	Fecha:	Hospital Público:		Domicilio:		
Hospital privado:		Centro /CAP
de Salud:		CRN:(privado o público)		Seguro Social: 
		
Vía pública:		Ignorado:						
Fecha del informe: