DATOS GENERALES	
Nombre del Hospital:	No. De ficha
MHD091000420260/___/______	
Nombre del niño o niña:	Registro Clínico:	
Fecha de nacimiento:	       /       /	Edad en meses:		Sexo	M	F	
Departamento:	Área de salud:	
Municipio:	Comunidad:	
Se completo ficha notificación obligatoria?: 	si	no	No. Ficha:	
Fecha admisión al hospital:	Viene referido:		Contrareferido:		
Primera consulta:		Reconsulta		No sabe:		
MOTIVO DE CONSULTA Y ANTECENDENTES	
Motivo de consulta y días de evolución (incluir diagnósticos o I.C. de ingreso):

	
Control Prenatal:	si	no	< de 4 visitas:		> de 4 visitas: 		No sabe:		
Morbilidad durante el embarazo:	No sabe:		
Antecedentes Familiares:	
Hermanos hospitalizados por desnutrición aguda	si	no	No sabe:		
Hermanos fallecidos por desnutrición aguda	si	no	No sabe:		
Antecedentes personales: 	Peso al nacer: (Kgs)		No sabe:		
Lactancia Materna exclusiva < 6 meses:	si	no	No sabe:		
Si > 6 m y < de 2 años recibe lactancia materna:	si	no	No sabe:		
Hospitalizado previamente por desnutrición aguda	si	no	No sabe:		
Antecedente de Desnutrición Aguda	si	no	fecha		
Últimos 6 m según carné pesado y medido c/s ó p/s	si	no	No sabe:		
Si fue visto, cuantas veces:		Edad inicio alimentación complementaria: (meses)		
No sabe:		Describa alimentación actual:	
	
DATOS CLÍNICOS	
Describa examen de ingreso:    

             

	
Estado de conciencia:	Consciente		Inconsciente		Irritable		Coma		
Presencia de signos de muerte:	si	no	Estado general:	

Peso (kgs)		Longitud/Talla(cms)		FR		FC		Tcº		
Signos de Deshidratación presentes	si	no	Tiraje subcostal	si	no	
Signos de shock	si	no	Edema miembros inferiores	si	no	Cianosis	si	no	
Anasarca	si	no	Palidez severa	si	no	Lesiones cutáneas	si	no	
Evaluación del estado nutricional por antropometría al ingreso	si	no	
DATOS ANTROPOMETRICOS	
Evaluación peso/talla:	Mayor que +3 D.E.		Entre +2 y + 3 D.E.		
Entre +2 y – 2 D.E.		Entre <-2 y - 3 D.E.		<- 3 D.E.		
Evaluación Talla/Edad:	Mayor que +3 D.E.		Entre +2 y + 3 D.E.		
Entre +2 y – 2 D.E.		Entre <-2 y - 3 D.E.		<- 3 D.E.		
Evaluación nutricional clínica: (excluye evaluación antropométrica)	
Kwashiorkor		Marasmo		Kwashiorkor-Marasmatico		
Resumen de los datos más relevantes de la evolución clínica durante la hospitalización:											
DATOS DE LA DEFUNCIÓN	
Fecha y hora del fallecimiento:   día          /mes          /              año       Hora:	
Causa de muerte según certificado de defunción:	
Causa básica:                                	
Causa directa:                                               	
Causa asociada: 									
Comentario:					
	
Causa de muerte según equipo de nutrición pediátrica:	
Causa básica:                                	
Causa directa:                                               	
Causa asociada: 									
Opinión del Comité de análisis de muerte por Desnutrición Aguda:	
Causa básica:                                	
Causa directa:                                               	
Causa asociada: 									
Nombre del responsable:	
Firma del responsable:
	
Fecha  de envío del informe:       día                /mes                   /              año