DATOS GENERALES	
UNIDAD 
NOTIFICADORA	Día
	
Mes	
Año	

Fecha de notificación
	No. De ficha
PLA13090032022/___/______	
UBICACIÓN DE LA UNIDAD NOTIFICADORA	
Área de Salud	Distrito	
Servicio	Otro (especifique)	
Establecimiento  Privado		RESPONSABLE DEL LLENADO DEL INSTRUMENTO - Nombre	Cargo	
DATOS PACIENTE	
NOMBRE DEL PACIENTE    1er.  Nombre
	2do. Nombre	
1er. Apellido	2do.  Apellido	De casada
	
EDAD        
Años
	
Meses

	FECHA DE NACIMIENTO
Día
	
Mes	
Año	

	LUGAR DE RESIDENCIA    Dirección:
	
Departamento
	Municipio	Localidad	Sexo	F		M		
GRUPO  ÉTNICO	Maya		Ladino/mestizo		Garífuna		Xinca		Otro:	Teléfono:	
Originario de		
DATOS CLÍNICOS	
FECHA DE INICIO DE SINTOMAS
Día
	
Mes	
Año	

	FECHA DE INICIO DE EXPOSICION
Día
	
Mes	
Año	

	FECHA DE INICIO DE INTOXICACION
Día
	
Mes	
Año	

Causa de la intoxicación	Accidente de trabajo		Accidente común		
	Intencional criminal		Intencional suicidio		
	Otros (especifique)	
Plaguicida Involucrado		
Vías de ingreso al organismo	Piel		Mucosas		
	Vías respiratorias		Oral		
FACTORES DE RIESGO	

Tiempo de exposición antes de la intoxicación	Días	Meses 	Años	Horas	
Severidad de la intoxicación	Leve		Moderada		Severa		
Actividad que realizaba cuando se intoxicó	Producción / Formulación
 ( al realizar la mezcla)		Aplicación en campo		
	Aplicación domiciliaria		Aplicación en salud pública		
	Otros (especifique)		
Utilizaba equipo de protección	Si		No		
Cuál equipo de protección		
Lugar donde recibió asistencia	Comunidad		Centro de salud		
	Hospital		IGSS		
	Otros (especifique)		
Condiciones de egreso	Vivo		Muerto		Egreso Contraindicado