DATOS GENERALES	
UNIDAD 
NOTIFICADORA	Día
	
Mes	
Año	

Fecha de notificación
	No. De ficha
RAB291000120260/___/______	
UBICACIÓN DE LA UNIDAD NOTIFICADORA	
Área de Salud	Distrito	
Servicio	Otro (especifique)	
RESPONSABLE DEL LLENADO DEL INSTRUMENTO
Nombre	
Cargo	
DATOS PACIENTE	
NOMBRE DEL PACIENTE    1er.  Nombre
	2do. Nombre	
1er. Apellido	2do.  Apellido	De casada
	
EDAD        
Años
	
Meses

	FECHA DE NACIMIENTO
Día
	
Mes	
Año	

	LUGAR DE RESIDENCIA    Dirección:
	
Departamento
	Municipio	Localidad	Sexo	F		M		
GRUPO  ÉTNICO	Maya		Ladino/mestizo		Garífuna		Xinca		Otro:	Teléfono:	
DATOS CLÍNICOS	
Sintomatología actual	FECHA DE INICIO DE SINTOMAS
Día
	
Mes	
Año	

Signos y/síntomas	

Si	

No	

No sabe	
Signos y/síntomas	

Si	

No	

No sabe	

Fiebre	

	
Parálisis	

	

Incremento de salivación	

	
Exitación	

	

Sensaciones de angustia	

	
Agresividad	

	

Dificultad para tragar	

	
Sensibilidad a la luz y sonido	

	

Alteraciones nerviosas indefinidas	

	
Convulsiones	

	

Cambios de conducta	

	
Otros (especificar)	

FACTORES DE RIESGO	
¿Fue mordido por animal sospechosos de rabia?	Si		No		
Especia animal		Fecha	Día	Mes 	Año	
Exposición	Leve		Grave		
Localización de la herida		
¿Acudió a algún centro asistencial?	Si		No		¿Cual?		
Si ha recibido tratamiento antirrábico indique de que tipo	Suero		Vacunas		
No. de dosis aplicadas		
¿Cuál es la cobertura de vacunación canina en la comunidad?	Ùtiles (<80%)		No útiles (<79%)		
¿Ha habido casos confirmados de rabia en animales en su localidad?	Si		No		No sabe		
¿Ha habido casos confirmados de rabia en humanos en su localidad?	Si		No		No sabe		
Número de personas mordidas por el animal transmisor de la rabia		
De las personas mordidas , cual es el número de personas que:	Inicio tratamiento		Abandono el tratamiento		Finalizo el tratamiento		
DATOS DEL ANIMAL AGRESOR	
Animal	Conocido		Desconocido		
¿Fue observado?	Si		No		
Condición	Sano		Murió con síntomas de rabia		Murió sin síntomas de rabia		
Diagnóstico de laboratorio	Positivo		Negativo a rabia		Desconocido		

RESULTADOS DE LABORATORIO	
Muestras tomadas	
Fecha de recepción	Fecha Toma Muestra	Código Muestra	Tipo Muestra	

				
				
Pruebas Realizadas	
Código Muestra	Fecha Prueba	Prueba	Resultado	Comentarios	

					
Conclusiones Asignadas	
Código Muestra	Resultado Final	Específico
No. 1	Específico
No. 2	Comentarios	

Clasificación final	
Confirmado		Descartado