MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA	FICHA EPIDEMIOLÓGICA
ROTAVIRUS	
DATOS GENERALES	
UNIDAD NOTIFICADORA	
Fecha Notificación 
Día	
Mes	
Año	

	Área de Salud
	
Distrito
	Servicio	
RESPONSABLE DELLLENADO DEL INSTRUMENTO
Nombre	Cargo
	
DATOS PACIENTE	
INFORMACION DEL PACIENTE	
NOMBRES	APELLIDOS	Sexo	M	
	F	
	
RESIDENCIA	
DEPARTAMENTO
	MUNICIPIO	POBLADO	
LUGAR DE RESIDENCIA                Dirección: 
	PUEBLO 	
EDAD	
FECHA DE NACIMIENTO
Día	
Mes	
Año	

	EDAD
Años	
Meses	
Días	

ENCARGADO	
NOMBRE DE LA MADRE, PADRE O ENCARGADO		Teléfono		
INFORMACION CLINICA	
Expediente clínico hospital/Afiliación IGSS		
Fecha Hospitalización 
Día	
Mes	
Año	

	Fecha  inicio de diarrea
Día	
Mes	
Año	

Semana Epidemiológica	

Número máximo de episodios de diarrea en el peor día de enfermedad		Duración de diarrea		días 	
VOMITO	
¿Tiene vómitos?	SI		NO		Número de vómitos (últimas 24 Hrs.)		Tiempo de evolución 		días 	
TEMPERATURA	
Temperatura corporal	SI	NO	Temperatura	
Oral				
Anal 				
axilar				
EGRESO	
Estado de egreso	Vivo		Muerto		Contraindicado		Fecha de Egreso	Día	Mes	Año	
ATENCION	
¿Recibióatención previa?	SI		NO		¿Dónde recibió la atención?		
Ingreso a unidad de cuidados intensivos 		SI		NO			
¿Estado de deshidratación del niño/a al ingreso al hospital?	
Sin deshidratación		Condeshidratación		Con deshidratación y choque		
Otros diagnósticos			
TRATAMIENTOS	
TERAPIA	
Terapia aplicada	SI	NO	
Plan B (rehidratación oral o vía sonda nasogástrica)			
Plan C (Rehidratación con suero intravenoso)			

VACUNACION	
¿Fue vacunado?	SI		NO		¿Verificó?	SI		NO		¿Dónde?		
Tipo de vacuna		No. De dosis		
Fecha 1ª. Dosis 
Día	
Mes	
Año	

	Fecha 2ª. Dosis 
Día	
Mes	
Año	

	Fecha 3ª. Dosis 
Día	
Mes	
Año	

ANTIBIOTICOS	
Tratamiento	SI	NO	No sabe	¿Cuáles?	
¿Recibióantibiótico previamente?					
¿Recibióantibióticoen este hospital?					
LABORATORIO	
SITIO CENTINELA	
ID Muestra de heces		¿Volumen suficiente de heces?	SI		NO		
Prueba	Tipo de Muestra	Fecha de Recolección	Fecha de Recepción Laboratorio	Fecha de resultados	Resultados	
	Rápida	Día	
Mes	
Año	

	Día	
Mes	
Año	

	Día	
Mes	
Año	

	Elisa	Día	
Mes	
Año	

	Día	
Mes	
Año	

	Día	
Mes	
Año	
Día	
Mes	
Año	

	Otros	Día	
Mes	
Año	

	Día	
Mes	
Año	

	Día	
Mes	
Año	

¿Se envió muestra a Laboratorio Nacional?	SI		NO		Fecha de envío	Día	
Mes	
Año	

LABORATORIO NACIONAL DE SALUD 	
Prueba	Tipo de Muestra	Fecha de Recepción LNS	Fecha de Resultados	Resultados	
	Rápida	Día	
Mes	
Año	

	Día	
Mes	
Año	

	Elisa	Día	
Mes	
Año	

	Día	
Mes	
Año	

	Otros	Día	
Mes	
Año	

	Día	
Mes	
Año	

	Genotipo		Día	
Mes	
Año	

CLASIFICACIÓN	
DIAGNÓSTICO 	
Clasificación final del caso 		Confirmado para otro virus		
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