MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA 	FICHA DE INVESTIGACIÓN 
SOSPECHOSO DE:
Marque la enfermedad que va a notificar:       
    SARAMPION            RUBEOLA 	
Sospeche rubéola en: Persona de cualquier edad en la que un trabajador de salud sospeche infección por rubéola.
Sospeche sarampión en: Persona de cualquier edad que presente fiebre, erupción y alguno de los siguientes signos: tos, coriza o conjuntivitis. 	
DATOS GENERALES	
Unidad Notificadora:	
Fecha Notificación: 	Día 	Mes 	Año 		Fecha de Registro: 	Día 	Mes 	Año 	
Área		Distrito		Servicio		
Responsable		Cargo		Teléfono: 		
DATOS PACIENTE	
Nombres		Apellidos		Sexo	M		F		
Pueblo		Ocupación 		Escolaridad		
Residencia	
Departamento		Municipio		Poblado		
Dirección 		
Edad	
Fecha de Nacimiento 	Día 	Mes 	Año 	Años 		Meses		Dìas 		
Nombre de la madre, padre o encargado: 		
INFORMACION CLINICA	
Fecha Inicio de Síntomas 
	Día 	Mes 	Año 	Semana epidemiológica		
Fecha de captación 
	Día 	Mes 	Año 	Fuente de Notificación 		
Fecha Visita Domiciliaria	Día 	Mes 	Año 	Fecha Inicio Investigación 	Día 	Mes 	Año 	
Circunstancias de Exposición 	
Fecha Inicio Erupción 	Día 	Mes 	Año 	Sitio Inicio:		
Inicio Fiebre	Día 	Mes 	Año 	Temperatura 0c  		
SIGNOS Y SINTOMAS	SI	NO	SIGNOS Y SINTOMAS 	SI	NO	
Tos			Coriza (o catarro)			
Conjuntivitis			Adenopatías 			
Artralgia o artritis						
Vacunado 	SI		NO		Fuente Información 		Vacuna 		
No. de Dosis 		Fecha última dosis 	Día 	Mes 	Año 	Observaciones:		
Hospitalización y Defunción 	
Hospitalización 	SI		NO		Nombre del Hospital 		
Fecha de Hospitalización 	Día 	Mes 	Año
 	No. de Registro Médico 		
Condición de egreso 	mejorado	grave	muerto	Fecha de Egreso 	Día 	Mes 	Año
 	
FACTORES DE RIESGO	
Factor	SI	NO	
Tuvo contacto con otro sospechoso de 7-23 días antes del inicio de la erupción			
Hubo algún caso sospechoso en la comunidad o municipio antes de este caso, en los últimos 3 meses			
Viajó durante los 7-23 días previos al inicio de la erupción			

DATOS LABORATORIO	
	No Recolectó Muestra	
Tipo de Muestra	Fecha Recolecciòn	Fecha Recepciòn	Resultado	
	Suero										
	Hisopado Nasofaringeo 										
	Orina										
	Otra 										
CLASIFICACIÒN FINAL	
Clasificación Final		
Fecha de clasificaciòn final 	Día 	Mes 	Año

 	Nombre Investigador		
Telèfono 		Cargo		
Observaciones 		
Responsable de Clasificacion		Cargo