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Datos Generales
Datos Paciente
Información Clínica
Tratamientos
Diagnóstico
Clasificación
Unidad Notificadora
Registro
Fecha Notificación
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Fecha Registro
26-04-2025
Centro Externo
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Institución
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Responsable:
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Cargo:
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Información del paciente
Nombres
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Apellidos
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Sexo
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Seleccione Sexo
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Masculino
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Femenino
Residencia
Departamento
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Departamento
(OTROS)
ALTA VERAPAZ
BAJA VERAPAZ
CHIMALTENANGO
CHIQUIMULA
EL PETEN
EL PROGRESO
ESCUINTLA
GUATEMALA
HUEHUETENANGO
IZABAL
JALAPA
JUTIAPA
QUETZALTENANGO
QUICHE
RETALHULEU
SACATEPEQUEZ
SAN MARCOS
SANTA ROSA
SOLOLA
SUCHITEPEQUEZ
TOTONICAPAN
ZACAPA
Municipio
*
Municipio
Poblado
*
Poblado
Dirección
*
Pueblo
*
Seleccione Pueblo
Maya
Ladino / Mestizo
Garifuna
Xinca
Otros
Extranjero
Desconocido
Edad
F/Nacimiento
*
Años
Meses
Días
Encargado
Nombre de la madre, padre o encargado
*
Telefono
Información Clínica
Hospitalización
*
Si
No
Fecha Hospitalización
*
Fecha inicio de diarrea
*
Semana Epidemiologica
*
?
Número máximo de episodios de diarrea en el peor día de enfermedad
*
Duración de diarrea
*
Vómito
¿Tiene vómitos?
*
Si
No
Número de vómitos
Tiempo de evolución
Temperatura
Temperatura corporal
Sí
No
Temperatura
Oral
Anal
Axilar
Egreso
Estado de egreso
Vivo
Muerto
Contraindicado
Fecha de Egreso
Atención
¿Recibió atención previa?
Si
No
¿Dónde recibio atención?
*
Ingreso a unidad cuidados intensivos
*
Si
No
Fecha de ingreso al intensivo
*
¿Estado de hidratación del niño/a al ingreso al Hospital?
*
Sin deshidratación
Con deshidratación
Con deshidratación y choque
Otros diagnosticos:
Terapia
Terapia aplicada
Sí
No
Plan A (Tratamiento ambulatorio)
Plan B (rehidratación oral o vía sonda nasogástrica)
Plan C (Rehidratación con suero intravenoso)
Vacunación
Antecedente Vacunal
Sí
No
No Sabe
Fue Vacunado
¿Verifico?
¿Dónde?
Seleccione
Carné
Sigsa 5A
Cuadernillo
Tipo de Vacuna
Seleccione
Rotateq
Rotarix
Número de dosis
Fecha 1ª Dosis
Fecha 2ª Dosis
Fecha 3ª Dosis
Antibióticos
Tratamiento
Sí
No
No Sabe
Cuáles
Recibió antibiotico previamente
¿Recibió antibiótico en este hospital?
Laboratorio
ID Muestra de heces
¿Volumen suficiente de heces?
Si
No
Prueba
Tipo de Muestra
Fecha de Recolección
Fecha Recepcion Laboratorio
Fecha Resultados
Resultados
Rápida
Seleccione
Positivo
Negativo
Indeterminado
Elisa
Seleccione
Positivo
Negativo
Indeterminado
Otros
¿Se envio muestra a Laboratorio Nacional?
*
Si
No
Fecha de Envío
Laboratorio Nacional de Salud
Prueba
Tipo de Muestra
Fecha Recepcion LNS
Fecha Resultados
Resultados
Elisa
Seleccione
Positivo
Negativo
Indeterminado
Otros
Genotipo
Diagnostico
Clasificación final del caso
Seleccione
Confirmado
Sospechoso
Confirmado por nexo epidemiológico
Defunción por rotavirus
Confirmado para otro virus
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